各設(shè)區(qū)市醫(yī)療保障局，局機(jī)關(guān)各處室、局屬各單位：

　　《貫徹落實(shí)省營(yíng)商環(huán)境優(yōu)化升級(jí)“一號(hào)改革工程” 打造“‘贛’出精彩”江西醫(yī)保品牌的若干措施》已經(jīng)局長(zhǎng)辦公會(huì)審議通過(guò)，現(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真貫徹執(zhí)行。

　　江西省醫(yī)療保障局

　　2022年5月5日

　?。ù思鲃?dòng)公開(kāi)）

貫徹落實(shí)全省營(yíng)商環(huán)境優(yōu)化升級(jí)“一號(hào)改革工程”  打造

“‘贛’出精彩”江西醫(yī)保品牌的若干措施

　　為深入貫徹黨中央、國(guó)務(wù)院和省委、省政府關(guān)于深化“放管服”改革和優(yōu)化營(yíng)商環(huán)境的決策部署，落實(shí)《關(guān)于深入推進(jìn)營(yíng)商環(huán)境優(yōu)化升級(jí)“一號(hào)改革工程”的意見(jiàn)》（贛發(fā)〔2022〕5號(hào)），打造“‘贛’出精彩”江西醫(yī)保工作品牌，讓醫(yī)療保障更多更好更公平惠及廣大企業(yè)和參保群眾，現(xiàn)提出如下措施。

　　一、推動(dòng)醫(yī)保政務(wù)服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)。實(shí)現(xiàn)全省醫(yī)保政務(wù)服務(wù)事項(xiàng)名稱(chēng)、事項(xiàng)編碼、辦理材料、辦理時(shí)限、辦理環(huán)節(jié)、服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)“六統(tǒng)一”。落實(shí)國(guó)家醫(yī)保經(jīng)辦政務(wù)服務(wù)清單制度，推進(jìn)醫(yī)保經(jīng)辦窗口“綜合柜員制”，實(shí)現(xiàn)服務(wù)前臺(tái)不分險(xiǎn)種、不分事項(xiàng)統(tǒng)一受理，后臺(tái)分辦聯(lián)辦。通過(guò)全國(guó)一體化政務(wù)服務(wù)平臺(tái)，推動(dòng)醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)“掌上辦”“網(wǎng)上辦”。深化醫(yī)療保障系統(tǒng)作風(fēng)建設(shè)，全面實(shí)施醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)“好差評(píng)”制度。

　　二、優(yōu)化醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)和異地就醫(yī)結(jié)算。實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)“跨省通辦”，辦理時(shí)限不超過(guò)15個(gè)工作日。豐富異地就醫(yī)備案渠道，依托國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APP、國(guó)家異地就醫(yī)備案微信小程序、贛服通等，優(yōu)化異地轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院備案服務(wù)，對(duì)普通參保職工（居民）取消轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院證明材料，將異地轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院備案簡(jiǎn)化為“自助承諾制”。實(shí)現(xiàn)異地就醫(yī)備案全程網(wǎng)辦。推進(jìn)醫(yī)保信息變更、參保登記、轉(zhuǎn)移接續(xù)、異地就醫(yī)備案等高頻政務(wù)服務(wù)事項(xiàng)“省內(nèi)通辦”。擴(kuò)大異地就醫(yī)直接結(jié)算范圍。實(shí)現(xiàn)縣（市、區(qū)）至少有1家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)能夠提供包括門(mén)診費(fèi)用在內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用跨省直接結(jié)算服務(wù)。加強(qiáng)醫(yī)保與財(cái)政、稅務(wù)部門(mén)數(shù)據(jù)共享，建立健全全省醫(yī)療費(fèi)用電子票據(jù)庫(kù)，實(shí)現(xiàn)與醫(yī)保系統(tǒng)、醫(yī)院端的對(duì)接，逐步實(shí)現(xiàn)住院、門(mén)診費(fèi)用線(xiàn)上線(xiàn)下一體化的異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)。

　　三、規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理。加快完善定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入管理，依規(guī)公開(kāi)申請(qǐng)條件及所需材料清單，明確不予受理情形，對(duì)社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)等不設(shè)“玻璃門(mén)”，做到一視同仁。各統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及時(shí)受理醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)）、零售藥店提出的定點(diǎn)申請(qǐng)并組織評(píng)估，自受理申請(qǐng)材料之日起，評(píng)估時(shí)間一般不超過(guò)3個(gè)月。加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的績(jī)效考核，建立激勵(lì)約束機(jī)制。

　　四、完善醫(yī)保經(jīng)辦管理服務(wù)體系。加快構(gòu)建全省統(tǒng)一的醫(yī)保經(jīng)辦管理服務(wù)體系，實(shí)現(xiàn)省、市、縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、村（社區(qū)）全覆蓋。推動(dòng)醫(yī)保經(jīng)辦進(jìn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）便民服務(wù)中心、進(jìn)村（社區(qū)）便民服務(wù)站。推動(dòng)將參保登記、信息查詢(xún)及變更、異地就醫(yī)備案、零星（手工）報(bào)銷(xiāo)受理等業(yè)務(wù)下放鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）一級(jí)辦理。依托各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，打造十五分鐘醫(yī)保便民服務(wù)圈。推動(dòng)門(mén)診慢特病病種待遇認(rèn)定等與就醫(yī)過(guò)程緊密相關(guān)的事項(xiàng)下放至定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)就近辦理。

　　五、強(qiáng)化醫(yī)保服務(wù)信息化支撐。完善全省統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)與全國(guó)醫(yī)保系統(tǒng)和各業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)“一碼通”，提升醫(yī)保一體化經(jīng)辦、便捷化服務(wù)、智能化監(jiān)管和科學(xué)化決策能力。加快推廣醫(yī)保電子憑證，積極推進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)保公共服務(wù)，實(shí)現(xiàn)“一碼在手、醫(yī)保無(wú)憂(yōu)”。按照線(xiàn)上線(xiàn)下公平的原則和醫(yī)保支付政策，完善協(xié)議管理、結(jié)算流程。積極探索信息共享，盡快實(shí)現(xiàn)處方流轉(zhuǎn)、在線(xiàn)支付結(jié)算一體化服務(wù)。依托“12345”政務(wù)服務(wù)熱線(xiàn)，暢通醫(yī)保咨詢(xún)服務(wù)渠道，為企業(yè)和群眾提供應(yīng)答及時(shí)、咨詢(xún)有效、解決率高的專(zhuān)業(yè)化醫(yī)保咨詢(xún)服務(wù)。強(qiáng)化新生兒、低收入人口等重點(diǎn)群體參保數(shù)據(jù)管理，防止“漏?！薄皵啾！?。建立與人社、教育、公安、民政、衛(wèi)健、稅務(wù)、鄉(xiāng)村振興等部門(mén)的數(shù)據(jù)共享交換機(jī)制，加強(qiáng)人員信息比對(duì)和動(dòng)態(tài)維護(hù)，做實(shí)參?；A(chǔ)數(shù)據(jù)。加強(qiáng)大數(shù)據(jù)、云計(jì)算、區(qū)塊鏈等新興技術(shù)的應(yīng)用，堅(jiān)持智能服務(wù)與傳統(tǒng)服務(wù)并行，不斷提升適老化水平。

　　六、打擊醫(yī)保領(lǐng)域欺詐騙保行為。出臺(tái)并落實(shí)《江西省醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理辦法》，依法嚴(yán)厲打擊“假病人、假病情、假票據(jù)”等欺詐騙保行為；依法編制監(jiān)管事項(xiàng)目錄清單，落實(shí)行政執(zhí)法公示、執(zhí)法全過(guò)程記錄、重大執(zhí)法決定法制審核制度，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)?；鹦姓幜P裁量基準(zhǔn)，規(guī)范行政處罰裁量行為，統(tǒng)一處罰標(biāo)準(zhǔn)；落實(shí)舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)政策，暢通投訴舉報(bào)渠道，營(yíng)造共護(hù)基金安全濃厚氛圍。依托全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺(tái)與醫(yī)藥機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)全面對(duì)接。加強(qiáng)“雙隨機(jī)一公開(kāi)”和“互聯(lián)網(wǎng)+”監(jiān)管，推行以遠(yuǎn)程監(jiān)管、移動(dòng)監(jiān)管、預(yù)警防控為特征的非現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)管，提升監(jiān)管的精準(zhǔn)化、智能化水平。

　　七、完善集中帶量采購(gòu)服務(wù)保障機(jī)制。設(shè)立“領(lǐng)導(dǎo)服務(wù)日”“醫(yī)保開(kāi)放日”“企業(yè)接待日”，完善政民、政醫(yī)、政企溝通機(jī)制。暢通集中帶量采購(gòu)藥品、醫(yī)用耗材信息查詢(xún)、業(yè)務(wù)咨詢(xún)、信用評(píng)價(jià)情況自主查詢(xún)等事項(xiàng)線(xiàn)上辦理渠道，推動(dòng)“一網(wǎng)通辦”。優(yōu)化集采經(jīng)辦服務(wù)流程，公布辦事指南，使服務(wù)對(duì)象“最多跑一次”。上線(xiàn)CA數(shù)字認(rèn)證功能，從技術(shù)層面全鏈條保障企業(yè)信息安全，將集采各環(huán)節(jié)信息全程網(wǎng)上公開(kāi)，維護(hù)醫(yī)藥企業(yè)公平競(jìng)爭(zhēng)秩序。對(duì)納入國(guó)家和省級(jí)集中帶量采購(gòu)的藥品，由醫(yī)保基金與中選產(chǎn)品的供貨企業(yè)直接結(jié)算。對(duì)全省定點(diǎn)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)采購(gòu)使用的國(guó)家談判藥品，由醫(yī)?；鹣蚬┴浧髽I(yè)按月結(jié)算貨款，確保藥品供應(yīng)充分，貨款及時(shí)支付。

　　八、推進(jìn)醫(yī)保管理服務(wù)省際協(xié)商合作。積極推進(jìn)贛、湘、鄂三省《長(zhǎng)江中游城市群醫(yī)療保障部門(mén)省際協(xié)商合作備忘錄》合作事項(xiàng)落實(shí)，加快推進(jìn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)信息變更、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保登記、轉(zhuǎn)移接續(xù)、異地就醫(yī)備案、門(mén)診費(fèi)用跨省直接結(jié)算、醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基礎(chǔ)信息變更、生育保險(xiǎn)待遇核定與支付等區(qū)域醫(yī)保公共服務(wù)一體化。強(qiáng)化基金監(jiān)管協(xié)同配合，加強(qiáng)打擊欺詐騙?？鐓^(qū)域協(xié)作，加大醫(yī)保政策研究合作力度，跨省共享醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格和藥品、醫(yī)用耗材交易價(jià)格信息。

　　九、完善多層次醫(yī)療保障體系。完善大病保險(xiǎn)繳費(fèi)方式，支持統(tǒng)籌地區(qū)職工大病保險(xiǎn)按年或按月征繳，減輕企業(yè)負(fù)擔(dān)。加強(qiáng)大病保險(xiǎn)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)信息對(duì)接，建立大病保險(xiǎn)考核機(jī)制，強(qiáng)化考核結(jié)果運(yùn)用。鼓勵(lì)各地發(fā)展普惠性商業(yè)健康保險(xiǎn)，著力減輕參保人員醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。

　　各地要充分認(rèn)識(shí)推進(jìn)醫(yī)保領(lǐng)域優(yōu)化營(yíng)商環(huán)境改革的重要性，根據(jù)實(shí)際情況優(yōu)化醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)資源配置，加強(qiáng)履職所需的技術(shù)、設(shè)備、經(jīng)費(fèi)等方面的保障。合理配備與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)數(shù)、參保人員數(shù)以及工作職責(zé)相匹配的經(jīng)辦力量。要加大宣傳力度，及時(shí)總結(jié)醫(yī)保領(lǐng)域便民惠企服務(wù)有效做法，打造“‘贛’出精彩”江西醫(yī)保服務(wù)品牌，營(yíng)造醫(yī)保領(lǐng)域便民惠企服務(wù)良好氛圍。有關(guān)情況及時(shí)報(bào)省醫(yī)療保障局。