2010年2月22日，衛(wèi)生部印發(fā)了《電子病歷基本規(guī)范（試行）》的通知，并于4月1日開始實(shí)施?！兑?guī)范》中明確指出：電子病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過程中，使用醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)生成的文字、符號(hào)、圖表、圖形、數(shù)據(jù)、影像等數(shù)字化信息，并能實(shí)現(xiàn)存儲(chǔ)、管理、傳輸和重現(xiàn)的醫(yī)療記錄，是病歷的一種記錄形式。

　　對(duì)于電子病歷的實(shí)質(zhì)和意義，很多業(yè)內(nèi)同仁有著不同的看法。有人認(rèn)為電子病歷是紙質(zhì)病歷的電子化，是診療過程的記錄，是分清責(zé)任的醫(yī)學(xué)證據(jù)；有人認(rèn)為電子病歷是臨床診斷、治療和費(fèi)用控制的基礎(chǔ)，除病歷質(zhì)量控制之外，其意義在于醫(yī)療信息的共享、 數(shù)據(jù)挖掘和輔助科研；還有人認(rèn)為，電子病歷是臨床信息化的核心，是醫(yī)院信息系統(tǒng)建設(shè)從“以財(cái)務(wù)和管理為中心”向“以患者和臨床業(yè)務(wù)為中心”轉(zhuǎn)移，從“以信息為重點(diǎn)”向“以知識(shí)為重點(diǎn)”轉(zhuǎn)移的分水嶺。

　　筆者認(rèn)為電子病歷應(yīng)該包括三個(gè)層面：

　　首先，電子病歷是對(duì)臨床診療過程和數(shù)據(jù)的記錄和共享。從這個(gè)層面上講，電子病歷首先要完成紙質(zhì)病歷的記錄、證據(jù)和分享的職能。電子病歷可以使病歷書寫規(guī)范化、保證醫(yī)療信息的完整性，有效提高工作效率和病歷的質(zhì)量，同時(shí)滿足病歷信息的檢索、查詢和共享。電子病歷首先是病歷，既然是病歷就要遵從傳統(tǒng)紙質(zhì)病歷的法規(guī)和規(guī)范。目前盡管國內(nèi)對(duì)于電子病歷頒布了一些規(guī)范和規(guī)定，但在電子病歷的安全性、標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范以及法律效力等方面還有待進(jìn)一步改進(jìn)和明確。

　　第二個(gè)層面，電子病歷不僅僅是紙質(zhì)病歷的電子化，而是以醫(yī)生為對(duì)象，可以提供對(duì)于臨床事物的支持。電子病歷與紙質(zhì)病歷的本質(zhì)區(qū)別和標(biāo)志是對(duì)醫(yī)生臨床決策的支持。這個(gè)層面包括兩個(gè)方面，一方面是以臨床知識(shí)庫、藥品知識(shí)庫、循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)，同時(shí)輔助以公共衛(wèi)生、心理治療與干預(yù)等，為醫(yī)生對(duì)患者的單一診斷、治療事件的提供支持。另一方面是以臨床路徑、DRGs、以及臨床評(píng)價(jià)為基礎(chǔ)，為醫(yī)生對(duì)患者疾病的整個(gè)治療過程的計(jì)劃、規(guī)劃和評(píng)價(jià)進(jìn)行支持，同時(shí)延伸到臨床數(shù)據(jù)的分析、統(tǒng)計(jì)、挖掘和臨床科研。

　　這個(gè)層面的臨床決策支持是紙質(zhì)病歷所不具備的。在使用紙質(zhì)病歷的情況下，臨床決策的能力需要醫(yī)生在長期的臨床工作實(shí)踐中，付出大量的時(shí)間、精力和心血才能夠獲得。臨床決策的能力其實(shí)就是我們平時(shí)所說的專家的臨床經(jīng)驗(yàn)，也是人們看病總要去大醫(yī)院找專家的根本原因所在。在全世界，優(yōu)秀的醫(yī)療資源和專家都集中在大中城市的大型醫(yī)院，而對(duì)于一個(gè)剛剛畢業(yè)的醫(yī)學(xué)生和低年資醫(yī)生，并不具備這種決策能力。如何提高醫(yī)療的普及性，提高醫(yī)療質(zhì)量和水平，關(guān)鍵在于盡快提高年輕醫(yī)生的業(yè)務(wù)技術(shù)水平，豐富他們的經(jīng)驗(yàn)。換句話來說，就是提高醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療、手術(shù)、護(hù)理以及康復(fù)整個(gè)診療過程中的臨床決策水平，和計(jì)劃、安排、評(píng)價(jià)和調(diào)整的水平和能力。因此，這個(gè)層面才是電子病歷開發(fā)、建設(shè)和應(yīng)用的重點(diǎn)，而在這部分廠商的作用非常有限，他們只能提供技術(shù)層面的支持。而此部分真正應(yīng)該發(fā)揮作用的應(yīng)該是醫(yī)院和醫(yī)生本身，以及具有臨床和IT雙重背景的醫(yī)療信息化人員。

　　第三個(gè)層面，電子病歷是以醫(yī)院、科室和管理者為對(duì)象，對(duì)醫(yī)療全過程（的進(jìn)行規(guī)范、監(jiān)督、控制、管理和分析統(tǒng)計(jì)。電子病歷使醫(yī)院原有的“以財(cái)務(wù)管理和信息為中心”的信息系統(tǒng)，深入到“以知識(shí)和臨床業(yè)務(wù)為中心”醫(yī)院核心領(lǐng)域。實(shí)現(xiàn)醫(yī)院醫(yī)療業(yè)務(wù)的全部過程、事物、以及人、財(cái)、物的管理和控制，實(shí)現(xiàn)精確的成本核算、績效評(píng)估，資源管理和調(diào)配等，最終實(shí)現(xiàn)醫(yī)院醫(yī)療、業(yè)務(wù)和財(cái)務(wù)管理的一體化。

　　因此筆者認(rèn)為，電子病歷是醫(yī)院醫(yī)療和管理的核心，是對(duì)臨床事物（Clinical Affairs）進(jìn)行全面規(guī)劃、決策、實(shí)施、記錄和評(píng)價(jià)的平臺(tái)，以及對(duì)醫(yī)療全過程（Full Medical Processes）進(jìn)行規(guī)范、監(jiān)督、控制、管理和分析統(tǒng)計(jì)的平臺(tái)。